为维护人民群众的利益，维护卫生行业和医务人员的形象，巩固诚信行医的良好风气，我们积极响应卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂专项工作的部署，并联合向全国600万医务工作者发出倡议：
　　一、爱岗敬业，救死扶伤，弘扬白求恩精神，牢固树立社会主义荣辱观；
　　二、恪守医德，诚实守信，践行“医乃仁术”和“大医精诚”的理念；
　　三、以人为本，坦诚相见，真情沟通，构建和谐医患关系，全心全意为人民健康服务；
　　四、规范执业，合理检查，科学施治，提供安全、有效、方便、经济的医疗服务；
　　五、遵纪守法，严于律己，廉洁行医，拒收红包、回扣、提成，抵制商业贿赂。
　　六、开拓创新，精益求精，努力提高医疗服务技术水平，发展医疗卫生事业；
　　七、求真务实，团结协作，甘于奉献，做人民群众健康的忠诚卫士。

中国医院协会 　中国医师协会 中华医学会 　中华预防医学会 中华中医药学会 中华护理学会 二 〇〇 六年六月十二日

潜伏梅毒患者临床相关因素研究

　　[摘要] 研究潜伏梅毒患者与临床相关因素的关系。收集402例梅毒患者中152例潜伏梅毒患者的临床资料，研究潜伏梅毒患者的性别、年龄、病期、就诊原因、血清学检查及治疗情况的特征。结果：潜伏梅毒占梅毒发病率的37.81%。女性比男性多发，婴幼儿及老人发病比率高，病期长，就诊原因均为其它各种筛查而确诊。潜伏梅毒TRUST滴度较低，1：4以下占82.23%。潜伏梅毒治疗血清阴转率偏低。结论：潜伏梅毒由于受其临床特征影响，早期常被漏诊，危害性大。因此，加大性病知识宣传力度，采取多渠道梅毒血清学筛查是降低患者的危害性及控制梅毒流行的有效措施。
　　[关键词] 潜伏梅毒；临床分析
　　近几年来，潜伏梅毒在我国增长迅速[1]。潜伏梅毒虽然没有症状，但其危害性应该引起足够重视。潜伏梅毒可成为复发性梅毒[2]，也可进展为三期梅毒，给病人带来不可逆的严重损害。为探讨潜伏梅毒患者与临床相关因素的关系，我们对152例潜伏梅毒患者进行了临床相关资料的研究，现将研究结果报告如下：
　　1 资料与方法
　　1.1资料来源：收集我院门诊2002年6月-2005年6月期间确诊的梅毒患者402例，其中潜伏梅毒152例，部分为其它医疗单位确诊病例，来我院要求治疗。诊断依照中华人民共和国卫生防疫司编写的《性病防治手册》。梅毒患者血清学检查采用TRUST(上海荣盛生物技术有限公司制剂)及TPPA（日本富士瑞必欧株式会社制剂），按操作手册进行。潜伏梅毒患者均否认曾有梅毒病史，所有患者血清人免疫缺陷病毒（HIV）抗体均阴性。
　　1.2 方法：收集402例梅毒患者中152例潜伏梅毒患者的临床资料，研究潜伏梅毒患者的性别、年龄、病期、就诊原因、血清学检查及治疗情况的特征。统计学采用X2检验。
　　2 结果
　　2.1 潜伏梅毒占梅毒发病率：402例梅毒患者中，显性梅毒250例，潜伏梅毒152例，潜伏梅毒占37.81%。
　　2.2 潜伏梅毒与性别：402例梅毒患者中，不同性别潜伏梅毒的发病情况见表1。

表1 不同性别潜伏梅毒的发病情况比较

　　在237例男性梅毒患者中，潜伏梅毒78例，占梅毒发病率的32.91%，而165例女性梅毒患者中，潜伏梅毒74例，占梅毒发病率的44.85%，经统计学分析，男女在潜伏梅毒发病上差异有显著性意义（X2=5.398，P＜0.05）。
　　2.3 潜伏梅毒与年龄：402例梅毒患者中，不同年龄潜伏梅毒的发病情况见表2。
　　在152例潜伏梅毒患者中，年龄最小为1个月，最大为79岁。从表2中可以看出，小于1岁的发病率较高，11岁以上的随年龄增大而增高，经统计学分析，不同年龄潜伏梅毒的发病率差异有显著性意义（X2=25．41，P＜0．01）
　　2.4 潜伏梅毒与病期：根据WHO及我国规定：感染时间2年以内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。在152例潜伏梅毒中，早期潜伏梅毒46例，晚期潜伏梅毒36例，不明70例。
　　2.5病人确诊途径：在152例潜伏梅毒中，因其它性病进行筛查而被诊断者57例（37.5%），性伴检测出梅毒而追踪发现31例(20.39%)，多次自然流产而来诊16例(10.53%)，产检发现10例(6.58%)，其它疾病住院时筛查16例(10.53%)，献血时筛查12例(7.89%)，婚检筛查10例(6.58%)。
　　2.6 潜伏梅毒血清学检查：152例潜伏梅毒中，TRUST 1：1 有 37例(24.34%)，1：2 有36例(23.68%)，1：4 有 52例(34.21%)，1：8 有20例(13.16%)，1：16 有 4例(2.63%)，1：64 有3例(1.98%)。TPPA均为阳性。潜伏梅毒血清学检查滴度较低，1：4以下占82.23%。
　　2.7潜伏梅毒的治疗情况：152例潜伏梅毒患者均采用苄星青霉素240万U，分两侧肌肉注射，每周一次，共三周。治疗后三个月复查，31例TRUST阴转（20.39%），6个月复查，又有9例血清阴转（5.92%）。与上次检查相比略有下降31例，升高8例，没有变化73例。潜伏梅毒治疗血清阴转率偏低。

表2 不同年龄潜伏梅毒的发病情况比较

　　3 讨论
　　潜伏梅毒因缺乏症状易被忽视，通常发现时疾病已经进入晚期潜伏状态，对患者的健康和梅毒的传播留下严重的隐患。本研究结果潜伏梅毒占梅毒发病率37．81%，国内有报道某些地区潜伏梅毒占梅毒发病率55．2%[3]，应引起重视。文献报道潜伏梅毒患者的性伴中，有50%受感染，其中75%为潜伏梅毒，25%为显性梅毒[4]。这说明了潜伏梅毒患者虽然缺乏临床表现，但危害性比显性梅毒要大，常成为主要的传染源。因此，提高临床中对潜伏梅毒患者的检出率是很重要的一个措施。
　　我们的研究发现，女性潜伏梅毒占梅毒的发病率（44.85%）比男性潜伏梅毒占梅毒的发病率（32.91%）高，统计学上有显著性差异。部分原因是男性一期梅毒易于观察，主动求医者多，也易于诊断。而较多的女性一期梅毒往往因临床症状不明显而易被误诊或漏诊，表现出潜伏梅毒女性多于男性这一特征。有学者指出，未经治疗的早期潜伏梅毒孕妇，40%发生早产或围产期死亡[5]。本组病例中有16例因多次流产而被诊断。因此，对女性潜伏梅毒的筛查显得尤其重要。从年龄上看，小于1岁的婴幼儿潜伏梅毒占该年龄组梅毒的发病率40%，以后随年龄的增长而升高，61岁以上潜伏梅毒占同年龄组梅毒的发病率达到66.67%。这种差异统计学上有显著性意义。有学者指出，新生儿期先天梅毒超过50%的患儿在出生时表现为先天潜伏梅毒[6]，61岁以上的老年梅毒患者以潜伏梅毒居多，应引起高度重视。这种现象出现可能与幼儿及老年的细胞免疫功能不稳定或较低有关。
　　研究还发现，潜伏梅毒患者的病期大部分不明，由于患者没有临床症状或者症状不明显已经消退，患者不能确定病期，而且等到确诊已经是晚期，所以必须开展多方面对梅毒的筛查。从研究发现，152例潜伏梅毒的确诊是多渠道的，我们认为早期确诊潜伏梅毒患者必须加大性病知识宣传力度，使有不洁性行为者，能及早做梅毒血清学检查。另外，必须加强对性病门诊﹑产检﹑婚检及高危人群梅毒血清学筛查。潜伏梅毒患者的血清学检查(TRUST)滴度偏低，1：4以下占80%以上，有报道，潜伏梅毒患者有40.5%发生血清固定，而血清固定者约35%可出现病情复发[7]，应引起高度重视。潜伏梅毒的治疗血清阴转率低，6个月的血清阴转率只有24.34%。有研究显示，梅毒的病期越长治愈时间也越长，预后较差，而且二期以上的梅毒首次血清学测定滴度越低，转阴率也低，转阴时间也长[8]。有部分潜伏梅毒患者经治疗血清反应难于转阴，对这些未转阴患者应进一步查明原因，以排除机体是否存在潜在活动病变﹑神经梅毒或自身免疫机能抑制，以便给予进一步治疗，达到彻底治愈。
　　我们的研究结论：潜伏梅毒在女性、婴幼儿、老人的发病比率较高，而病期大部分较长，治疗血清反应阴转率低。潜伏梅毒是梅毒治疗中的难题,其危害性大。因此，必须加强卫生知识宣传力度，采取多方位梅毒血清筛查，做到早期诊断，早期治疗是降低患者的危害性及控制梅毒的流行有效措施。〔作者单位：汕头市皮肤性病防治院〕

参 考 文 献

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　　[摘要] 目的:了解本地区生殖器念珠菌病病原真菌分布及其体外药敏试验情况。方法: 采用科玛嘉念珠菌显色培养基和YBC鉴定卡对1164份生殖器标本的致病真菌进行分离和鉴定，并用ROSCO纸片扩散法检测分离菌株对制霉菌素、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑和特比奈芬的药敏情况。结果: 共分离11种297株致病念珠菌，其中白色念珠菌占85.19％，近平滑念珠菌占7.41％，光滑念珠菌占3.37％，其他念珠菌占4.03％。297株念珠菌对制霉菌素、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑和特比奈芬的敏感性分别为99.66％、97.31％、89.56％、72.73％、46.13％和36.36％。结论: 本地区生殖器念珠菌病致病菌分布以白色念珠菌为主，临床治疗上应多选择制霉菌素、酮康唑和氟康唑。

　　[关键词] 生殖器念珠菌病；病原学分布；药敏试验

　　生殖器念珠菌病是生殖器官皮肤和粘膜常见的感染疾病。男性常表现为包皮龟头炎或尿道炎，主要是通过性接触传播引起的，女性则表现为外阴瘙痒和阴道分泌物增多或异常,常为自身接种感染，但性接触传播也是引起女性感染生殖道念珠菌的主要途径之一。近年来，外阴阴道念珠菌病（vulvovaginalcandidiasis,VVC）的发病率明显增长。有报道，75％的育龄妇女一生至少患过一次阴道念珠菌病，其中40％～50％发生过两次，而成年人中约5％为复发性外阴阴道念珠菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC）[1]。由于男性生殖器念珠菌病与外阴阴道念珠菌病联系紧密,国内对其单独报道较少。另外随着性传播疾病的逐步上升,广谱抗菌药的大量使用,生殖器念珠菌病的病原构成会发生明显变化,出现耐药菌株。为了解本地区生殖器念珠菌病病原菌分布特点及临床耐药情况,我们对2004年4月至2006年3月间临床送检的1164份生殖器标本进行念珠菌培养和6种常见抗真菌药物敏感试验,现将结果报告如下:
　　1.材料与方法
　　1.1 病例来源 1164名患者均来自本院2004年4月～2006年3月间性病门诊拟诊为生殖器念珠菌病的患者,其中包皮龟头炎496例，男性尿道炎41例，阴道炎627例。男性患者年龄17～64岁，平均年龄31.5，女性患者年龄18～56岁，平均年龄29.6岁。
　　1.2 标本采集 男性包皮龟头炎患者用沾有无菌生理盐水的女性无菌拭子反复转动擦拭包皮和龟头的炎症部位取标本, 男性尿道炎患者则常规方法取尿道拭子；女性阴道炎患者扩阴后用无菌拭子取阴道后穹隆分泌物。所有标本立即闭管送检并接种科玛嘉念珠菌显色培养基35℃培养3天。
　　1.3 培养基 科玛嘉念珠菌显色培养基、改良沙氏平板培养基、改良SHADOMY琼脂。
　　1.4 菌种鉴定 白色念珠菌通过科玛嘉念珠菌显色培养基鉴定，其他念珠菌通过转种改良沙氏平板培养基并纯分离成单个菌落后接种YBC鉴定卡，由VITEK32全自动细菌鉴定药敏分析仪鉴定。
　　1.5 药敏实验 用丹麦ROSCO公司生产的酵母样真菌药敏片及改良SHADOMY琼脂检测念珠菌对特比奈芬、伊曲康唑、氟康唑、制霉菌素、咪康唑和酮康唑等6种常用抗真菌药的敏感性。按试剂说明书进行操作和判断实验结果，每次试验同时用标准菌株ATCC64550和ATCC64548两株白色念珠菌监测实验条件。
　　2．结果
　　2.1 生殖器念珠菌病病原菌检出率及分类
　　496例包皮龟头炎患者共分离出病原菌200株，检出率40.32％，627例阴道炎患者共分离出病原菌93株，检出率14.83％，41例男性尿道炎患者分离病原菌4株，检出率9.76％。共分离病原酵母菌11种，297株，其中排名前三位的是：白色念珠菌253株，占85.19％，近平滑念珠菌22株，占7.41％，光滑念珠菌10株，占3.37％。具体菌种分布见表1

＊注：包皮龟头炎、阴道炎和男性尿道炎患者白色念珠菌检出率无显著性差异（X 2=1.208,P >0.05）。

2.2 不同菌株对抗真菌药物的敏感情况
2.2.1包皮龟头炎患者分离菌株体外抗真菌药物敏感试验情况
　　从药物敏感性看，制霉菌素、酮康唑及氟康唑均较高，分别占分离菌株的99.5％（199/200），98.0％（196/200）和90.50％（181/200）。从耐药性看，特比奈芬、伊曲康唑和咪康唑均较高，分别占分离菌株的53.0％（106/200）、22.0％（44/200）和16.5％（33/200）。白色念珠对6种药物均有不同程度的耐药,近平滑念珠菌除对咪康唑存在较高耐药性外，对其他5种药物均有较高敏感性，详见表2。
2.2.2阴道炎患者分离菌株体外抗真菌药物敏感试验情况
　　从药物敏感性看，制霉菌素、酮康唑及氟康唑均较高，分别占分离菌株的100％（93/93），95.7％（89/93）和87.1％（81/93）。从耐药性看，特比奈芬、伊曲康唑和咪康唑均较高，分别占分离菌株的73.1％（68/93）、14.0％（13/93）和8.6％（8/93）。白色念珠菌和光滑念珠菌对制霉菌素、酮康唑及氟康唑均没有出现耐药现象。详见表3。
2.2.3 男性尿道炎患者分离菌株体外抗真菌药物敏感试验情况
　　41例男性尿道炎患者共分离念珠菌4株，其中白色念珠菌3株，对伊曲康唑、氟康唑制霉菌素和酮康唑全部敏感，对特比奈芬有2株敏感，1株耐药，对咪康唑有2株敏感，1株中度敏感；近平滑念珠菌1株，除对咪康唑耐药外，对其他5种抗真菌药均敏感
。

表2 包皮龟头炎患者分离菌株对6种抗真菌药体外药敏结果

菌株名称	例数	特比奈芬			伊曲康唑			氟康唑			制霉菌素			咪康唑			酮康唑
		S	I	R	S	I	R	S	I	R	S	I	R	S	I	R	S	I	R
白色念珠菌	168	58	10	100	118	14	36	154	10	4	167	0	1	74	68	26	164	3	1
近平滑念珠菌	20	19	0	1	18	0	2	18	0	2	20	0	0	13	3	4	20	0	0
光滑念珠菌	4	1	1	2	2	0	2	4	0	0	4	0	0	2	2	0	4	0	0
无名念珠菌	3	2	0	1	3	0	0	3	0	0	3	0	0	2	1	0	3	0	0
热带念珠菌	1	0	0	1	0	0	1	0	1	0	1	0	0	0	0	1	1	0	0
季也蒙念珠菌	1	1	0	0	1	0	0	1	0	0	1	0	0	1	0	0	1	0	0
土生隐球菌	1	0	1	0	0	0	1	1	0	0	1	0	0	0	1	0	1	0	0
红色酵母菌	1	0	0	1	0	0	1	0	0	1	1	0	0	0	0	1	1	0	0
赫色掷孢酵母菌	1	0	1	0	0	0	1	0	0	1	1	0	0	0	0	1	1	0	0
合计	200	81	13	106	142	14	44	181	11	8	199	0	1	92	75	33	196	3	1

注：S：敏感；I：中介；R：耐药。

注：S：敏感；I：中介；R：耐药。

　　3 讨论
　　近年来，随着广谱抗生素的广泛应用，生殖器念珠菌病有逐渐增多的趋势，已经成为性病门诊的常见病。我们调查496例包皮龟头炎患者发现，由念珠菌感染引起的占40.32％，比国外报道的约占1/3略高[2]，比北京报道的17.87％明显升高[3]。这是由于北京作者先将标本经过直接镜检见到念珠菌孢子或菌丝后才进行培养，而直接镜检阴性并不能排除念珠菌感染的可能，故其检出率较低。在627例阴道炎患者中，共分离出病原念珠菌93株，检出率14.83％，与广州报道12.1%[4]接近。在41例男性尿道炎患者中，分离病原念珠菌4株，检出率9.76％，与国内多数报道相近[5-6]，但明显低于廖元兴报道的念珠菌占尿道炎患者的17.64％[7]。这可能与调查对象的选择标准的差异有关。
　　从菌种构成上看，白色念珠菌依然是本地区生殖器念珠菌病的主要致病菌，占85.19％，非白念珠菌以近平滑念珠菌和光滑念珠菌为主，分别占7.41％和3.37％。白色念珠菌在包皮龟头炎、阴道炎和男性尿道炎患者中的感染率分别为84.0％、88.2％和75％，三者经统计学比较，差异没有显著性，这符合三者间互相传播的流行病学特征。由于念珠菌性包皮龟头炎主要是由性接触引起，其致病菌群分布应该与阴道炎患者较为接近，但从我们研究的结果发现近平滑念珠菌和光滑念珠菌在包皮龟头炎、阴道炎念珠菌感染患者中所占比例差异较大，其原因有待进一步深入研究。另外我们从包皮龟头炎患者中分离到1株赫色掷孢酵母菌，在阴道炎患者中分离到1株皱折念珠菌，这在国内报道中较为罕见，应引起广大同行的重视。
　　随着抗真菌药物的广泛应用，念珠菌耐药菌株越来越多，已经成为真菌病治疗的一大难题。目前临床上常用的酵母菌药敏测试方法有:Etest试条,,ATBFungus和Rosco纸片扩散法。Rosco真菌药敏纸片是丹麦Rosco公司生产的专用于扩散法的纸片，该方法操作简便，结果清晰易读，经研究显示，Rosco纸片扩散法可以代替NCCLS M27－A大量肉汤稀释法在临床推广使用[8]。从我们的研究结果发现，生殖器念珠菌病患者所分离的致病真菌中特比奈芬的耐药率达59.0％，敏感率36.36％；伊曲康唑和咪康唑的耐药率分别19.0％和14.0％，敏感率为72.73％和46.13％；制霉菌素、酮康唑和氟康唑的耐药率较低，分别为0.34％、0.34％和3.03％，敏感性分别为99.66％、97.31％和89.56％。此结果说明：①临床上在治疗生殖器念珠菌病患者时应优先选择制霉菌素、酮康唑和氟康唑，对伊曲康唑和咪康唑应慎用，尽量不用特比奈芬。②临床医生应高度重视念珠菌的药敏试验。③咪康唑的耐药率虽然仅占14％，但中度敏感达39.87％，说明本地区咪康唑耐药趋势较严重。④特比奈芬较高的耐药率与临床上患者治疗效果是否一致？需要进一步深入研究。
　　综上所述，本地区生殖器念珠菌病的致病菌谱以白色念珠菌为主，占85.19％，近平滑念珠菌和光滑念珠菌名列第二位和第三位,临床治疗上应多选择制霉菌素、酮康唑和氟康唑。目前临床上将氟康唑、伊曲康唑和特比奈芬广泛用于口服治疗各种浅部真菌病，这将造成本地区念珠菌的耐药现象越来越严重。本研究提示临床上应高度重视生殖器念珠菌病病原体的培养和药敏试验，合理用药，才能有效控制本地区致病性念珠菌耐药现象快速发展的趋势。[作者单位：1 汕头市皮肤医院， 2 汕头大学医学院第一附属医院]

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85例天疱疮治疗回顾

　　　　　　　　　　　　　　　 陈爱英 许敏鸿 李洁思 林贤娜

　　[摘要] 目的：探讨天疱疮有效的治疗方案，减少并发症，降低死亡率。方法：总结了85例天疱疮的治疗。结果：皮质类固醇是治疗天疱疮的首选药物，应早期治疗，足量控制，长期维持和适当的辅助药物治疗是改善天疱疮患者预后的关键。结论：皮质类固醇加免疫抑制剂联合用药，可减少激素用量，缩短病程，提高疗效，减少副作用。
　　[关键词] 天疱疮；皮质类固醇；免疫抑制剂
　　天疱疮是一种由表皮棘层细胞松解所致的慢性、复发性、表皮内大疱性皮肤病，病因未明，目前认为是一种自身免疫性疾病，笔者对1995-2004年间在本院住院的85例天疱疮患者进行治疗回顾与45例患者随访，现将结果报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料：85例均为住院天疱疮患者，其中寻常型65例 (占76.47%)，增殖型1例(占1.17%)，红斑型16例(占18.82%)，落叶型3例(占3.52%)。男48例，女37例，男女之比为1.3:1。发病年龄13—81岁，多发于41—60岁，平均年龄45.3岁（见表1）。病程2个月—5年，平均31个月，住院天数3—72天，平均35 天。

表1 85例天疱疮各类型与年龄构成比例（%）

　　1.2诊断依据 皮肤上有松弛性大疱，尼氏征阳性，常伴有粘膜损害，水疱基底涂片可见天疱疮细胞，组织病理有特征性改变，表皮内有棘刺松懈[1]。
　　2 治疗方法
　　2.1全身治疗
　　2.1.1皮质类固醇的应用：皮质类固醇是目前治疗天疱疮的首选药物，应及早应用，足量开始，规则治疗，长期维持[2]。本组85例天疱疮患者在治疗过程中选用了多种类型的皮质激素，常选用强的松（为了方便分析，将其它激素换算成等量的强的松5mg≌氢化可的松20mg≌地塞米松0.75mg≌甲基强的松龙4 mg）。根据皮损范围将其分为轻、中、重，即皮损面积占全身体表面积不足10%的为轻症，30%左右为中症，大于50%为重症。轻症以强的松40 mg/d、中症60 mg/d、重症80 mg/d为首剂量治疗模式[3]。当超过120 mg/d仍不能控制病情时，可采用甲泼尼龙240-500 mg/d冲击治疗，共3天。
　　2.1.2 免疫抑制剂及其它药物治疗：免疫抑制剂选用硫唑嘌呤，环磷酰胺或甲氨喋呤等。它的主要作用在于抑制自体抗体的形成，与激素联合应用时，可减少激素的用量，提高疗效，减少副作用。其它药物如雷公藤多苷60mg/ 日，本品具有较强的抗炎及免疫抑制作用[4]，经临床应用有较好疗效。氨苯砜100 -150 mg /日，主要用于红斑型天疱疮。以上药物在使用前及使用期间应查肝功能及血常规。
　　2.1.3抗生素：对中、重症患者，由于有大片糜烂面，常继发感染。在给予强的松的同时应给予抗生素治疗。一般根据细菌培养及药物敏感试验结果选择抗生素。
　　2.1.4 全身支持疗法：重症天疱疮患者因皮损面积广泛，渗出多，蛋白质丢失较多，消耗较大，加之皮质类固醇应用，应加强支持疗法，多补充蛋白质，给予高蛋白质饮食，静脉滴注白蛋白或输血等，并注意水电解质平衡。
　　2.2 局部治疗
　　天疱疮患者由于常有口腔损害及全身大面积糜烂，因此，预防局部感染至关重要。可用1：8000高锰酸钾溶液或0.5%黄连素液等轻搽洗，然后在糜烂面上敷0.5%黄连素湿沙布或用凡士林沙布剪成小块敷上，直至新生上皮覆盖脱落。
　　3 疗效判定及治疗结果
　　3.1疗效判定：⑴痊愈，无新发皮损，完全停用皮质类固醇超过1个月；⑵基本治愈，无新发皮损，维持量皮质类固醇≤10 mg/ d；⑶有效，每天新发水疱少于5个， 皮质类固醇>10 mg/d；⑷无效，每天新发水疱超过5个，皮质类固醇增加到维持量的2倍不能控制病情。
　　3.2治疗结果：本组85例天疱疮患者全部皮损得到控制。患者在治疗期间有35例出现并发症，发生率为41.18%，其中类固醇性糖尿病5例、类固醇性高血压2例、皮肤感染12例、口腔白念珠菌感染10例、泌尿系感染2例，体癣2例，大便潜血2例，以上并发症经对因对症处理或随着皮质类固醇的减量均可恢复正常。
　　3.3随访：随访45例，随访时间最短3个月，最长5年。有6例痊愈，占13.33%，共维持服药治疗3—4年；基本治愈28例，占62.22%，有效7例，占15.56%，死亡4例，占8.89%。在治疗过程中病情出现不同程度的反复12例，占26.67%。（见表2）。

表2 45例天疱疮患者随访结果 例（%）

　　4 讨论
　　天疱疮是严重的大疱性疾病，绝大部分需住院治疗。正确应用类固醇皮质激素是改善患者预后的关键，应早期、足量、规则用药，笔者认为控制天疱疮应强调个体化的治疗原则，根据患者病情的严重程度确定激素的初始量。病情重者给予较高的初始量，以便尽快加到最大控制量。
　　皮质类固醇激素使用后应密切观察病情，是否有新皮疹，糜烂面的渗出是否减少，原有水疱是否干涸，尼氏征是否转阴性。若4—5天无进展，则应及时果断增加强的松的用量，增加剂量应为原剂量的40—50%，如3—4天内仍不能控制，则应将剂量增加到直至能将皮疹控制的剂量，待皮损控制后再持续用此量10—15天，然后开始减量，减量要掌握两条原则，一是开始减量速度可快些，如最初3-4周，可每周减总药量的10%，以后每2-4周减一次；二是减量过程有新出疹，则应暂缓减量速度，若有多数新皮疹，则应及早增加激素用量，减量过快或骤然停药都可造成皮疹大面积复发。因此，减量一定要慎重，谨防因减量不当所致的复发。
　　天疱疮预后除与患者年龄大小、病情轻重、病程长短与激素用量因素有重要关系外，病人是否规则用药直接影响本病的疗效与预后。本组12例在治疗过程中病情出现不同程度的反复，原因与突然停药或减药的速度过快有关。因此，为改善预后的关键是必须长期维持治疗，经常在医生的严密观察下，逐渐达到缓解，切不可贸然停药。[作者单位：汕头市皮肤医院)
参 考 文 献
[1] 赵辨主编．临床皮肤病学，第2版．江苏科学技术出版社．1990，712．
[2] 吴志华,王正文,林元珠,李景月主编．皮肤性病学，广东科技出版社．1992，241
[3] 朱学骏，李冠群．60例天疱疮的皮质类固醇治疗及预后观察[J] ．临床皮肤科杂志，1993．（4）；190-192．
[4] 陈新谦，金有豫主编．新编药物学，第14版．人民卫生出版社．2000，538．

　　　　　　　　　　　　　　　　许静芳 傅佩芳 陈舜玉 刘梦影

　　【摘要】 目的 了解皮肤性病医院护士锐器伤的发生率和刺伤原因等，提出护士职业暴露防护措施，维护护士身心健康。 方法 采取回顾性调查，对2003至2004皮肤性病医院临床护士所发生的61人次锐器损伤原因进行分析。 结果 被调查13人中，13人均被锐器所刺伤，其刺伤率为100%。2年内发生锐器伤61例次，被调查者人均年刺伤2．6次，其中５２.５%被传染病患者的血液、体液污染的针头所刺伤。 结论 树立职业防护管理理念，建立建全职业防护管理制度、防护流程，教育培训护士安全防护，严格遵守操作规程是防止护士发生锐器伤和减少感染血源性疾病的关键。
　　关键词 护士 职业暴露 防护
　　锐器伤是一种皮肤深部的足以使受害者出血的伤害。医院内发生锐器伤是导致医护人员获得血源性疾病最常见的职业危害。有报道证实护士锐器伤的发生率:国外52%，国内63.4%～64.5% ［1］ 。大量研究证实:护士是发生针刺伤及感染和经血液传播的高危职业群体 ［2］ 。美国疾控中心最新资料显示，截止2000年底美国医务人员中已有57人被确诊感染了艾滋病病毒，其中护士24人，由皮肤刺伤造成的感染48人，占84.2% ［2］ 。我院是皮肤性病专科医院，更是病原微生物聚集的地方，在护士护理的患者中有各种血源性疾病的病人，而医护人员皮肤锐器伤是职业暴露感染乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源性疾病的主要传播途径。为了解皮肤性病医院护士锐器伤的发生情况，提出防护对策，对我院13名护士进行了回顾性调查，现报告如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 调查对象 选择我院,性病门诊护士5人，病房护士8人，调查2003年1月～2004年12月2年内护士锐器伤情况。
　　1.2 方法 采取回顾性问卷调查。发出调查问卷13份，收回有效问卷13份。调查内容包括锐器伤发生率、刺伤原因，刺伤物污染情况等。
　　2 结果
　　2.1 锐器伤发生率 被调查13人中，其13人均被锐器所刺伤，发生率为100%，发生例次共61次。其中针刺伤32次，玻璃刺伤29次。见表1　

表1 锐器损伤统计

　　3 分析
　　从调查中发现护士锐器伤与操作者防护意识淡漠；在输液管刚拨出时，有时为纠正病人不正确的按压针眼，不慎被手中针头刺伤；为节省人力将几个拔出的针头同输液瓶一起抓在手中的过程或进行污针管分离过程；套回针帽有关。玻璃损伤主要是徒手折断安瓿和清理污物时有关。同时，临床一线护士每天操作时由于接触了大量的注射器、输液器锐利器械、玻璃制品等，因而发生锐器伤的机率较高。国外文献报道护士是发生锐器伤的高危人群。本调查结果也显示，护士锐器伤高达100%，其中被污染针头刺伤率为５２．５%。由此可见，皮肤性病医院护士正面临着严峻的职业暴露危险，其职业感染的潜在性极高。值得关注的是，调查中发现护士发生职业暴露都没有上报。原因是：认为上报对已发生的职业暴露没有帮助，对医院是否给予其帮助也不抱希望。况且迄今为止，我国卫生管理部门尚未制定相关制度，而医院本身也没有严格的职业暴露上报体系。因此，皮肤性病医院护士更应做好职业防护。
　　4 对策
　　4.1 上级主管部门的重视 医院领导、院感科、护理部应高度重视职业危害，以人为本，关心护士。树立全面性的防护管理理念，建立职业防护管理小组，随时监督医护人员，严格遵守操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
　　4.2 建立健全各项防护制度 如:建立护士健康档案，建立锐器伤上报登记制度，建立锐器伤防范处理制度，建立锐器伤处理流程等，追踪伤者健康状况，降低感染发生率。
　　4.3 加强护士职业安全教育和防护知识技能的培训 对在职护士及新上岗护士有计划地进行岗前培训，以提高护士的自我防护意识，掌握防护技巧，尽力做到零损伤。
　　4.4 操作环节中应注意的问题 （1）护士在接触患者时要戴手套进行操作，若手上有伤口在接触艾滋病患者时要戴双层乳胶手套。有研究表明［2］ ，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触血量比未戴手套时可能减少50%以上。这一数据有力证明，在操作及处理针头时戴手套的重要性。（2）在为患者注射后及拔输液针头后应立即小心地将针头放入硬盒内，严禁针头套回套。（3）在加药液折安瓿时，戴手套，采用专制折安瓿器折断安瓿，不用手直接折断安瓿，这样可以避免折安瓿时玻璃划伤双手。
　　4.5 护士在发生锐器伤时的处理 （1）发生锐器伤时，立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出伤口处的血液（禁止进行伤口局部挤压），再用肥皂液和流动水进行冲洗之后，用75%的乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗干净。（2）预防性用药:若被艾滋病病毒污染针头所刺伤，应在4h内，最迟不超过24h进行预防用药，可用逆转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂给予预防。即使超过24h，也应当实施预防性用药。也可采取预防接种方法，对高危人群进行接种，可预防某些血液性疾病（如乙肝等）的发生。（3）护士心理干预:护士在发生皮肤锐器伤时有可能产生焦虑、紧张甚至悲观、恐惧心理，特别是被乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病患者血液、体液污染针头刺伤时其表现的心理问题更为明显。所以，相关管理层领导应积极关心伤者，及时有效地采取预防补救措施。同时，做好伤者的心理疏导，以增强护士战胜恐惧、战胜疾病的信心。
[作者单位：汕头市皮肤医院)

参考文献
1．谢红珍，聂军，白杨，等.医院间护士锐器伤分布差异的多因素研究.护理研究，2004，18（1）:8.
2．毛秀英，吴欣娟，于荔梅，等.部分临床护士发生针刺伤情况的凋查.中华护理杂志，2003，38（6）:422-424.

药剂科药品库存的科学管理

　　摘要　目的: 加强医院药剂科对药品库存的科学管理。方法: 以计算机软件为基础，参考《现代医院药学的科学管理》，结合多年的实践经验。结果: 在药库实行零库存，药房对药品进行统一计划，归纳出药品的每日平均销售量、基本库存量和最低限量的计算方法。结论: 它是一套简便易行、实用性强的管理方法，有助于加强药剂科对药品库存的科学管理。
　　关键词 库存 药剂科 药房
　　[中图分类号] R95 [文献标识码] [文章编号]

　　药品库存的管理直接关系到医院药剂科经济效益的好坏，是药剂科最重要的工作之一。随着全球信息化步伐的加快，计算机技术在医院药品库存管理中的作用日益增强。本文以计算机软件为基础，参考《现代医院药学的科学管理》[1]，结合我们多年来对药品库存的管理经验，总结出一套简便易行、实用性强的管理方法，以供同行参考。
1 药库实行零库存
　　医院药库零库存是指医院药剂科将验收合格的药品不经药库直接交付药房使用，从而实现了药库的零库存。这种做法实际上是将药房与药库的药品库存合二为一，进行统一管理。它具有以下优点：第一，免去药房与药库对药品的双重保养和盘点，减少药房人员的领药次数，工作效率高。第二，药品的总体库存量减少，使资金周转更快。第三，降低了药剂科的各项成本，包括保管费、损耗费、人工费、运输费和办公费。第四，经济效益好。
2 药房对药品进行统一计划
2.1 计算机系统要求
　　现在许多医院都采用药品销售管理软件，例如医捷视窗药库管理系统、进销存管理系统、MRP系统[2]。该软件应能够执行以下功能：①每个药品实际进货量和销售量的输入与数据保存。②每个药品现有库存量的自动生成。③每个药品最低限量的输入与数据保存。④库存量低于最低限量时药品清单的自动生成。⑤某一时间段药品销售量的自动生成。⑥上述五项功能的电脑打印。
2.2 每日平均销售量的确定
　　一般取过去一或两个星期药品每日销售量的平均值[3]。将这一时间段输入计算机系统，把计算机自动生成的销售量除以间隔天数即得。每日平均销售量是对药品进行分类、计算购买量和最低限量的基础。
2.3 计算药品购买量
根据药品每日平均销售量的大小与单位价值的高低将所有药品分成三类。第一类：用量大、单位价值低的易耗药品，如青霉素钠针、维生素C片等。第二类：用量中等、单位价值低的必备药品，如硫酸庆大霉素针、黄连素片等。第三类：用量极小、单位价值低的接近淘汰药品和所有贵重药品，如谷维素片、人血白蛋白针等。评定这三类药品所需的基本库存量，再计算出药品购买量。
（见表1）
表1 药品购买量计算表

注：D=每日平均销售量，K=现有库存量
说明：①第一类药物的单位价值较低，虽然它的基本库存量较大，实际上占有资金并不多。

　　这样在满足了药房每月需求的同时，大大减少了这部分药品的购买次数。②第二类药品主要包括急救用药品和二线抗生素，适中的库存量有利于保证临床用药需要。③根据实践经验：越是用量小和贵重的药品，发生药品滞销及报废的概率越高。第三类药品的基本库存量较小，可以减少整个药剂科的药品总金额，减轻医院资金周转负担。④计算出的药品购买量并不是绝对的，药品都有中包装、大包装，要根据实际情况，尽量选择与购买量相近的中包装或大包装，因为它们比小包装容易管理，且不易损坏。
2.4 计算药品的最低限量
　　药品的最低限量要根据以下条件计算：①医院内行政审批所需时间。从药剂科提出购药申请到医院领导完成行政审批这段时间，一般设定较为宽裕的2天。②采购员向药品供货单位发出购药要求所需时间。采购员1天内可以完成所有药品的电话订购和网上采购。③药品供货单位调运药品所需时间。药品供货单位接到购药清单后准备、汇总，并且将药品运送到药房这段时间，按照实践经验大约需要4天。④预留缓冲时间。为防止上述工作环节出现意外，例如行政领导和采购员一般星期六日2天休息，应该预留3天的缓冲时间，以保证临床用药的需要。综上所述，药品的最低限量应为10D（D=每日平均销售量）。药品库存管理人员将各个药品的最低限量计算后输入计算机系统，当药品的现有库存量低于最低限量时，提出购药申请。对于麻醉药品、毒性药品、精神药品、放射性药品和远程购买的药品，各个医院应根据自己的实际情况，计算最低限量。
3 日常工作流程
库存管理人员第一次对各个药品分类，并且计算和输入了每日平均销售量、基本库存量与最低限量后，每天还要按先后顺序进行以下工作：①打开计算机系统，确保系统处于正常状态。②打印低于最低限量的药品清单。③计算药品购买量。④设计和打印购药申请表。⑤送上级领导审批。另外，因为药品的销售量是不断变化的，至少每3个月应重新计算一次每日平均销售量、基本库存量和最低限量。[作者单位：汕头市皮肤医院)
参考文献
[1] 赵汉臣,闫荟,王喆,等.现代医院药学的科学管理[M].第1版.北京：人民卫生出版社,2003,439.
[2] 周成超,胡志.医院药品存货管理存在问题思考[J]. 中国医院管理2002,2(22):28.
[3] 苗云迁，李爱国，法逸中.医院药品库存量范围的控制[J].中国卫生事业管理1997,5:242.

　　　　　　　　　　　　　　　　　潘健楷，苏素玉, 陈昌鹏

　　[摘要] 报告1例寄生虫病妄想。患者，男，47岁。十年前面部毛囊虫病经治愈后，仍错误坚信毛囊虫存在，已钻入皮肤内、且肌肉里存在许多虫卵，需要经常除虫，产生自残现象。
　　[关键词] 寄生虫病；妄想
患者，男 ，47岁，农民，文盲。缘1994年4月无明显诱因面部起红斑、丘疹、脱屑，痒。于当地医院就诊，查毛囊虫阳性，诊断毛囊虫病并给予治疗。患者自诉治疗无效，面部皮肤内常有虫爬感，呈游走性，瘙痒。为此自己用手挤压皮肤，希望将虫体从毛孔挤压出，并多次将从毛孔挤压出来的乳白色分泌物送当地医院化验检查，当地医生根据化验结果“未见毛囊虫”反复向其解释毛囊虫病已治愈。但患者反而认为毛囊虫已钻入皮肤内，并自购一把牙科镊子，一旦自觉虫子在爬行时，就用手指甲抠破皮肤，再用未经消毒的镊子在皮内寻找虫体，多次夹出丝状物体送检，患者坚信那就是所谓的毛囊虫，而且肌肉里存在许多虫卵，每周就有几条毛囊虫孵出，故需要经常除虫。多年来患者家劝说无效、携患者在周边县城多家医院及各处私人诊所就医，拟脂溢性皮炎 、湿疹 、人工皮炎等予扑尔敏、息斯敏、安定等药物口服，稀释的硼酸水及一些中药粉（具体不详）等外用治疗；并有多位医生反复给予解释，但患者仍坚持其错误信念。
　　体检：一般情况好，神情淡漠，言语较少，系统检查无异常。皮肤科情况：双颞部见条索状萎缩性瘢痕，融合成片，中央区色素减退。左侧嘴角、右颧弓部各见一直径约1cm大类圆形溃疡，右上颌部见一1 X 4 cm斜行至腮部条索状溃疡，其上均覆盖棕色药痂。左腮部见一“五分”钱币大圆形新鲜溃疡，深至真皮层，毛细血管清晰可见，出血。(图1，2，3)
　　应患者要求，实验室检查：面部未见毛囊虫。左腮部溃疡边缘组织病理检查：毛囊角栓，棘层轻度增生肥厚，真皮内血管及毛囊周围淋巴细胞、组织细胞、少量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，连续切片未见毛囊虫。
　　临床诊断：寄生虫病妄想。
　　治疗：给予多虑平25mg，每日3次口服，溃疡膏（本院自制，主要成分：地塞米松、丁卡因、新霉素及鱼肝油）外用新鲜溃疡面，并语言暗示患者，所用药物均有“杀虫、止痒”功效。2周后复诊，面部溃疡面基本愈合，自觉痒感消失，但仍坚信肌肉内存在大量虫卵并声称非药物所能清除。讨论：皮肤寄生虫病妄想是一种罕见的精神性皮肤病。病人固执地错误的认为患有某种寄生虫病，属思维障碍范围内的疾患；与患者病前具有强迫人格或臆症性格有关；平日对某种寄生虫危害人体的情况一知半解便会促使其发病。临床上通常仅靠病史即可作出诊断，但必须进行详细的皮肤科检查以排除真正的寄生虫感染或其他器质性皮肤病。治疗上以心理治疗为主，药物治疗为辅。首先取得患者的信任，建立良好的医患关系，在患者依赖医师的基础上，引导患者认识本病的本质是一种心理障碍，诱导患者解除寄生虫妄想。目前治疗本病的最佳药物是匹莫齐特（pimozide）[1]、国外报道新一代抗精神类药物如利培酮（risperidone）等治疗有效[1 , 2 , 3]，近年国内零星报道多虑平治疗效果好[4 , 5]。本例患者采用多滤平治疗亦取得一定疗效，但因接诊医生对本病心理治疗临床经验不足，未能完全治愈患者，故建议患者转精神专科医院进一步治疗。〔作者单位：汕头市皮肤医院〕

参考文献
[1] 李慧忠编译，樊翌明审校.寄生虫病妄想[J]. 国外医学皮肤性病学分册，2002，28（6）：390
[2] Zomer SF，De Wit RF，Van Bronswijk JE，et al. Delusions of parasitosis. A pesychiatric disorder to be treated by dermatologists? An analysis of 33 patients [J] . Br J Dermatol，1998，138(6)：1030-103
[3] Koo J，Gambla C. Delusions of parasitosis and other forms of monosymptomatic hypochondriacal psychosis. General discussion and case illustrations [J]. Dermatol Clin,1996,14(3):429-438
[4]何新. 多虑平治愈皮肤寄生虫病妄想症1例[J]. 现代医药卫生，2004，20（23）：2258
[5]王熙锦. 寄生虫病妄想及拔毛癖2例报告[J]. 湖北民族学院学报.医学版，2004，3：23

图 1：双颞部见融合成片萎缩性瘢痕，中央区色素减退，两侧嘴角见上覆棕色药痂陈旧性溃疡。
图2：左侧嘴角见一直径约1 cm大上覆棕色药痂陈旧性溃疡，左腮部见一“五分”硬币大圆形新鲜溃疡，深至真皮层，毛细血管清晰可见。
图3：右颞部见条索状萎缩性瘢痕，融合成片，中央区色素减退；右颧部一直径约1 cm大类圆形溃疡、右上颌一1 X 4 cm斜行至腮部条索状溃疡，其上均覆棕色药痂。