白癜风是一种常见皮肤病，在普通人群中其发病率为1%，主要临床表现为一个或多个脱色斑。可在任何年龄发病，20-30岁为发病高峰。患者中女性略多于男性，25
-30%的患者有家族史。发病机理不明，可能与遗传、神经化学、自身细胞毒性、自身免疫等因素有关。严重的心理压力、某些内科疾病、细菌和病毒感染、日晒伤和外伤等因素可诱发和加重白癜风。临床分型：（1）局限型；（2）散发型；（3）泛发型；（4）肢端型；（5）节段型。生化分型：（1）完全型：皮损对二羟苯丙氨酸（DOPA）反应阴性，黑色素细胞消失，治疗效果差；（2）不完全型：皮损对DOPA反应阳性，黑色素细胞减少，治疗效果好。病期：进行期、静止期和恢复期（好转期）。约有40%的患者除了皮肤和毛发改变外，还伴有眼睛的色素异常，其中少数患者出现视力下降、畏光。皮损组织学改变：主要是局部黑素细胞缺乏，其边缘及邻近外观正常的皮肤中有淋巴细胞浸润。
白癜风的治疗,
是使皮损边缘及毛囊外根鞘的黑素细胞向皮损移行,增殖，产生黑素。恢复皮肤的正常形态和功能。目前治疗方法较多，但疗效还不尽人意，所以必须不断探索其发病机理，改进治疗方法，提高疗效。
常用的治疗方法有：一、非手术治疗；二、手术治疗；三、中医中药治疗；四、辅助治疗。
一、非手术治疗
1.抑制自身免疫，控制病情发展—皮质类固醇激素的系统疗法；皮质类固醇激素的局部疗法；左旋咪唑疗法；2.刺激黑素细胞增殖和黑素的产生—光化学疗法。3.补充维生素—叶酸、维生素B12、维生素E、维生素C；4.脱色疗法。
1.1. 抑制自身免疫控制病情发展
1.1.1. 皮质类固醇的系统治疗：1.
口服小剂量强的松；2. 口服小剂量强的松龙 ；3.
肌肉注射曲安奈德 ；4. 小剂量倍他米松冲击疗法；5.
大剂量甲基强的松龙冲击疗法。
1.口服小剂量强的松。方法：5mg，每日3次；或10-15mg,每日1次，早8点口服。见效后每月递减5mg,
直至每日口服5mg，维持3-6个月。如服药4-6周无效，则考虑停药。儿童适当减量。
2.口服小剂量强的松龙。方法：开始2个月于早餐后顿服0.3mg/kg/d
强的松龙，第3个月开始每月剂量减半,直至治疗结束。儿童适当减量。
疗效：70.4%的患者皮损出现色素恢复,
87.7%的患者皮损停止发展。3.肌肉注射曲安奈德。方法：肌肉注射曲安奈德40mg/次，1次/6周，最多3次。疗效：可稳定病情。4.小剂量倍他米松冲击疗法。方法：每周连续两天早餐后口服5mg倍他米松,
儿童适当减量。疗效：1-3月后，89%的患者皮损停止发作；2-4月后，80%患者的皮损中出现色素斑点。5.
大剂量甲基强的松龙冲击疗法。方法：8mg/kg/天，静脉注射连续3天，如果患者耐受性好，4-6周重复1次。疗效：85%的患者病情停止发展，71%的患者色素恢复。
上述方法主要用于进行期患者。
注意儿童用药剂量, 皮质类固醇的禁忌症和不良反应。
1.1.2.皮质类固醇的局部治疗：主要用于局限性、皮损面积小于体表面积10%的患者。低,中,强效皮质类固醇制剂都可用于治疗白癜风，使皮损色素恢复。中至强效的制剂是理想的首选治疗。幼儿,用低至中效制剂较安全;
儿童和成人, 可用强效制剂;
面部和间擦部位, 使用低效制剂。治疗3-4月无效者，应更换外用制剂或联合外用维生素
E 制剂。使用强效制剂1-2个月后应中断1个月，或换用低效制剂。强效制剂每日外用一次即可。联合外用全反式维甲酸制剂，可降低局部外用皮质类固醇的不良反应。治疗中应注意外用皮质类固醇的不良反应。
1.1.3. 左旋咪唑：适应症：局限、缓慢发展的白癜风。方法：150mg/日（50mg每日3次），口服,
每周连服2天。
6-12岁儿童减量至100mg/日。6岁以下儿童减量50mg/日。疗效:
1. 单纯口服左旋咪唑的有效率为64%；2.口服左旋咪唑
+ 局部外用0.1%醋酸氟轻松软膏，有效率达87%；3.口服左旋咪唑
+ 局部外用0.05%丙酸氯倍他索软膏，有效率达100%。丙酸氯倍他索软膏易引起皮肤萎缩和毛细血管扩张。口服左旋咪唑4-6个月后，皮损停止发展可继续治疗。否则停药，或者可考虑联合外用皮质类固醇，提高疗效。
1.2.刺激黑素细胞增殖和黑素的产生：1.
局部外用补骨脂素与UVA联合治疗；2.
局部外用补骨脂素与日光联合治疗；3. 口服8-甲氧补骨脂素与UVA联合治疗(PUVA)；4.
口服3-甲氧补骨脂素与日光联合治疗；5.
口服L-苯丙氨酸与UVA联合治疗；6.
凯林联合UVA治疗；7.
敏乐啶联合PUVA治疗；8.
钙泊三醇联合日光治疗；9. 中波紫外线（UVB）治疗；10.激光治疗及激光联合PUVA治疗
1.局部外用补骨脂素与UVA联合治疗。适应症：皮损小于体表面积20%或皮损局限,
成人及大于5岁的儿童患者。方法：皮损区涂一薄层0.01%-0.1%的8-甲氧补骨脂素油膏,30分钟后照射UVA,
启始剂量0.12J/cm2, 每周 治疗1-2次（不能连续2天治疗）,每周增加0.12J/cm2或0.25J/cm2,
直至出现无症状的红斑，维持UVA剂量不变。疗效：平均色素恢复率达58%。注意：照射后,
用肥皂清洗治疗区, 并用遮光剂覆盖,
6-8小时内避免日光, 应在医师指导下进行治疗。
2.局部外用补骨脂素与日光联合治疗。适应症:皮损小于体表面积10%的儿童和成人患者。方法:皮损处外用0.001%的8-甲氧补骨脂素油膏，30分钟后照射日光，通常采用上午10时至下午4时的日光（注意季节、天气等变化），每次照射15-30分钟，每日一次或隔日一次。疗效:色素恢复平均达71%，经济，副作用小。注意:照射后局部用肥皂清洗，避光。
3.口服8-甲氧补骨脂素与UVA联合治疗。适应症：皮损大于体表面积20%，对局部治疗效果不好的成人患者。方法：UVA照射前1.5小时，口服0.3-0.4mg/kg
8-MOP。如患者不能耐受，剂量减少至 0.15mg/kg。UVA开始剂量为1-2J/cm2，每次增加0.5-1J/cm2,直至出现无症状红斑，维持此剂量水平，每周治疗2-3次，不能连续2天治疗。
4.口服3-甲氧补骨脂素与日光联合治疗。适应症:
皮损大于体表面积20%，局部治疗效果不好的成人患者。方法:
3-MOP开始剂量是0.3mg/kg，服药2-4小时后日照5分钟，以后每次增加日照5分钟。每周治疗3次（不能连续2天治疗）,治疗中可以增加3-MOP剂量至0.8mg/kg
,直至出现无症状红斑，维持3-MOP剂量及日照时间。通常采用上午10时至下午4时的日光（注意季节、天气变化）。
口服补骨脂素与UVA或日光联合治疗的注意事项：1.患有白内障、肝功能异常、光敏性疾病的患者禁用；2.外阴部白癜风不用此疗法；3.口服补骨脂素后必须戴防UVA的太阳镜，暴露部位使用广谱遮光剂；
4.必须在医师指导下使用UVA和补骨脂素，治疗必须注意个体化；5.注意UVA和补骨脂素的副作用。
5.口服L-苯丙氨酸与UVA联合治疗。治疗机理不明。1994年报告L-苯丙氨酸抑制抗黑素细胞抗体的形成。UVA提高L-苯丙氨酸活性，并刺激黑素细胞增殖与移行。皮损对光耐受性增大，无严重毒性反应，可用于儿童。方法：口服L-苯丙氨酸50mg或100mg/kg/天,15分钟后外用10%苯丙氨酸凝胶,30分钟后皮损进行日光照射半小时。
疗效：81%患者的皮损改善，56%患者疗效良好。禁忌症：苯丙酮尿症、妊娠、哺乳、肝肾功能不全者禁用。
6.凯林联合UVA治疗。凯林（khellin）是一种呋喃并色酮，化学结构类似补骨脂，两者在光生物学、光化学、光治疗学方面相似。凯林光毒性小，对DNA无光动力学影响。目前用口服或外用凯林联合UVA治疗白癜风。通常认为外用凯林联合UVA疗效好，且方便、安全。（FDA尚未批准凯林，但其他国家已使用）。
外用疗法:
1%凯林凝胶外用，保留30分钟后用清水洗去,
局部照射UVA，剂量0.3J/cm2,开始照射5分钟，以后逐渐延长照射时间至出现轻微红斑，维持此照射时间，最长可达90分钟,每周3次，共6月，约86%有效。口服或外用凯林时，应注意肝转氨酶的升高。
7.敏乐啶联合PUVA治疗。敏乐啶可使毛发停留在生长期，生长期毛囊黑素细胞活跃，联合光化学疗法更使黑素细胞增殖、移行。口服8-MOP后进行UVA照射，然后局部外用2%敏乐啶，可获得较好疗效。也可将敏乐啶和皮质类固醇外用制剂进行局部交替使用，对多毛部位的白癜风有一定疗效。
8.钙泊三醇联合日光治疗。有报道，皮损区钙的稳定性受损，钙泊三醇可能通过黑素细胞的维生素D3受体，来调节细胞内钙的稳定性而发挥治疗作用。方法：口服8-MOP，2小时后进行日光照射，每周3次,
照射后局部外用钙泊三醇软膏（50µg/g），6个月后明显改善。儿童（7-15岁），晚上外用钙泊三醇软膏，次日进行日光照射，6-12周后显效。
9.中波紫外线（UVB）治疗：有人认为,该方法具有见效快、疗效好、副作用小等优点。
10.激光治疗及激光联合PUVA治疗：1997年报告用低能量激光,
或超脉冲CO2激光联合PUVA进行治疗,
都获得一定的疗效。
1.3.补充维生素疗法
Montes等在1993年提出：一部分患者体内叶酸、维生素B12和维生素C缺乏。然后补充叶酸2mg
、维生素C 500mg,每日2次;维生素B121000ug,肌肉注射,每周2次。儿童减量。共治疗8例，疗效好。
Juhlin等1997年提出:
口服维生素B12、叶酸联合UVA或日光治疗，比单纯补充维生素疗效更好。Grimes等2000年提出:
复合维生素B 、维生素E、维生素C作为白癜风的常规治疗。
治疗机理可能是：1）叶酸在色素形成过程中起重要作用，是催化苯丙氨酸转化为酪氨酸的羟化酶的辅酶。2）维生素B12有助于将叶酸还原成四氢叶酸，后者参与酶促反应。3）叶酸和维生素B12在机体代谢过程中相辅相承。4）维生素B12能促进髓鞘的形成，修复神经损伤，有利于白癜风的治疗。5）维生素C能提高叶酸的稳定性。
也有人提出，少用或不用维生素C。所以要确定维生 素的作用，还需进一步的研究。
1.4.脱色疗法
主要用于（1）皮损泛发以致色素不能恢复；（2）皮损大于体表面积50%，其它治疗无效，3）面积大难以恢复的面部皮损。用药：20%氢醌单苯醚霜（脱色剂）。方法：先用5-10%浓度，2次/日,
小面积试用; 如无刺激，2-3个月内浓度逐渐增至20%，治疗1-3个月即出现脱色,
完全的脱色过程需6月至2年。注意：减少药物经皮吸收，应分片逐步脱色,
脱色顺序常是:面部-上肢-下肢，躯干。用药2-3小时内避免与他人直接接触，治疗中及治疗结束后，患者会光敏，应终身避光。副反应：皮炎、瘙痒、脱发、早生灰发、结膜变灰、角膜色素沉着及终身光敏。
二、手术疗法
将正常的黑素细胞移植至皮损中，使皮损恢复色素。常用的方法:1.
表皮皮片移植（负压或冷冻发疱）；2. 自体钻孔全层皮肤移植；3.
断层皮片移植；4. 黑素细胞移植；5.
黑素细胞和角质形成细胞共移植（培养或非培养）；6. 色素植入皮损7.
毛囊移植。适应症: 1.病情不活动，皮损稳定3年以上,
2.经非手术治疗无效, 3.皮损无增厚或苔藓样变。注意：应根据皮损的部位和面积大小而选择治疗方法。面部和节段型皮损适用吸疱表皮移植；面积大的皮损适用全（断）层皮片移植；面积小的、节段型皮损适用钻孔全层皮肤移植；乳晕、唇部皮损和希望立即见效的患者可考虑色素植入法；皮损泛发但总面积小于体表面积30%的稳定性白癜风，黑素细胞移植是理想的疗法；皮肤皱褶处的皮损可直接切除。脊柱上的皮损可考虑注射黑素细胞悬液进行治疗。禁忌症:（1）病情活动的患者（2）有疤痕体质的患者。
三、中医中药治疗
早在2000多年前，我国古代医书中就描述了白癜风。至今中医中药治疗白癜风已经积累了丰富的经验。白癜风的辩证论治为：气血不和型、湿热型、肝郁气滞型、肝肾不足型、经络阻滞型等。治疗上有较好的疗效。常用成药：白蚀丸、白驳丸、白癜风胶囊等；外用中药：补骨脂、斑鸠菊等。
四、辅助疗法
4.1.宽谱遮光剂：日光可诱发和加重白癜风,所以,患者应长期使用广谱遮光剂,防止UVA和UVB,降低对日光的敏感性,
避免长期的光损伤。目前，国际上通常要求患者白天外用遮光剂，晚上外用治疗药物。
4.2.化妆品美容疗法：以化妆品、染料等遮盖暴露部位小面积皮损，可改善患者容貌和生活质量。
4.3.心理治疗：
因患白癜风而心情抑郁的患者应接受心理咨询，可提高治疗效果。有人提出催眠疗法有助于患者的康复。
小 结
目前根据皮损面积的大小，将白癜风的严重程度分为四级：Ⅰ级：<10%；Ⅱ级10%-25%；
Ⅲ级：25%-50%；Ⅳ级：>50%。并综合年龄、皮损部位、严重度、病情、病程等因素决定治疗方法。
Ⅰ级、Ⅱ级：局部外用皮质类固醇；局部光化学疗法；免疫调节剂；维生素补充疗法；手术疗法；中医中药疗法；辅助疗法
Ⅲ级、Ⅳ级：系统使用皮质类固醇；口服光化学疗法；免疫调节剂；维生素补充疗法；脱色疗法；中医中药疗法；辅助疗法。
白癜风的病因复杂，采用几种方法联合治疗的疗效好于单一的治疗方法。年龄小、病程短、头面部及皮损面积小的患者疗效较好。通常治疗反应出现较慢，判断疗效须观察6-8周。必须不断探索发病机理，改进治疗方法，提高疗效。
〔本文根据夏隆庆教授在汕头市皮肤医院举办的讲座记录整理。〕 |
